介護等体験受入ホームページ
お問い合わせ

介護等体験申込登録

基本情報

大学･学部名必須
申込者氏名必須
姓名
申込者フリガナ必須
姓名
生年月日必須
年
月
日
性別必須

現住所（連絡先）

郵便番号 (ハイフンなし)必須
郵便番号検索
住所（都道府県）必須
住所（市区町村）必須
住所（丁目･番地）必須
住所（建物名･部屋番号）
電話番号 (ハイフンなし)
携帯番号 (ハイフンなし)
最寄りの駅名やバス停名
※3つ以内

体験中の住所（連絡先）

郵便番号 (ハイフンなし)
郵便番号検索
住所（都道府県）
住所（市区町村）
住所（丁目･番地）
住所（建物名･部屋番号）
電話番号 (ハイフンなし)
（実家等）
携帯番号 (ハイフンなし)
（家族等）
最寄りの駅名やバス停名
※3つ以内

交通手段保有の有無について

※使用可能な交通手段にチェックを入れてください。
  • 必須  

介護等体験の希望内容

 

体験希望月

週コード

施設コード

市町村コード

  1. 第一希望
  3. 第二希望

第1希望、第2希望に合う事業所が無い場合

その他

備考

※特に希望する事柄がありましたら入力ください。